معده (Stomach)

در نواحی زیر غضروفی چپ(Left hypochondriac) ، بالای معده ای(Epigastric)  و نافی (Umbilical) قرار دارد و به شكل ها در وضعیت های مختلف در حالات و در افراد مختلف وجود دارد. مثلاً در افراد چاق و كوتاه قد حالت عرضی یا شاخ گاوی (Steer horn) ولی در افراد بلند و لاغر حالت آبشاری (Cascade) دارد ولی به هر حال دو انتهای آن و خصوصاً انتهایی بالایی (Cardiac) آن ثابت می باشد.

موقعیت قسمتهای مختلف معده در فردی طبیعی كه به پشت خوابیده (Supine) عبارتند از :

سوراخ كاردیا یا فم المعده (Cardiac orifice): درحدود پهنای سه انگشت در زیر و سمت چپ مفصل Xiphisternal دایره ای به قطر 2سانتی متر در پشت هفتمین غضروف دنده ای چپ و به فاصله 5/2     سانتی متر از محل اتصال به استرنوم یا 4-2 سانتی متری خط وسط در سطح مهره یازدهم سینه ای (T11) بكشید. در این ناحیه حدود 10سانتی متر از جدار جلویی شكم فاصله دارد.

باب المعده یا سوراخ پیلور (Pyloric orifice): دایره ای به قطر 2 سانتی متر در روی سطح Transpyloric و به فاصله 2/1 سانتی متر (نیم اینچ یا پهنای یك انگشت) در سمت راست خط میانی در سطح مهره (L1) بكشید.

انحنای كوچك (Lesser  curvature): چنانچه سمت راست سوراخ كاردیا را  با یك خط منحنی به قسمت بالایی سوراخ پیلور وصل كنید كه تعقر انحنای آن به سمت بالا و راست باشد مسیر انحنای كوچك را مشخص می نماید و بریدگی زاویه ای (Angular notch) در سطح یا كمی بیشتر از صفحه Transpyloric قرار می گیرد.

انحنای بزرگ (Greater curvature): با اتصال نقاط زیر انحنایی بدست می آید كه تحدب آن به سمت چپ است:

الف) سمت چپ سوراخ كاردیا.

ب) پنجمین فضای بین دنده ای چپ در خط Midclavicular یا كمی زیر نوك پستان چپ در مردان.

پ) دهمین غضروف دنده ای چپ.

ت) قسمت پایین سوراخ پیلور.

نقطه ب بالا ترین قسمت انحنای بزرگ یا قعر معده (Fundus) می باشد. سطح خارجی (چپ) معده متغیر است و می توان از خط Midclavicular تا حد خط Midaxillary هم برسد. بعلاوه قسمت پایینی انحنای بزرگ نیز در بعضی افراد (لاغر و قد بلند خصوصاً وقتی معده پر است) ممكن است تا ناحیه لگن بزرگ (False  pelvis) نیز پایین بیاید.

به علت طبیعت نرم معده، حتی وقتی كه پر است، لمس معده مشكل می باشد. بعضی مواقع كه دریچه پیلور دربچه ها بزرگ می باشد (Hypertrophic)، ممكن است بتوان از سطح جلویی شكم لمس كرد.

درد معده در ناحیه بالای معده ای (Epigastric) احساس می شود.

 بقیه در ادامه مطلب:


روده كوچك (Small intestine)

لوله ای به طول 7-6 متر می باشد كه از سوراخ پیلور تا دریچه Ileacecal امتداد دارد و شامل سه قسمت دوازدهه، تهی روده و روده دراز می باشد. دو قسمت اخیر داخل صفاقی بوده و توسط روده بند (Mesentery) به جدار پشتی شكم متصل شده است.

دوازدهه(Duodenum): ابتدای روده كوچك است كه 25 سانتی متر طول دارد و در نواحی نافی و كمری راست(Right lumbar) قرار دارد. از سوراخ پیلور شروع شده و در Duodenojejunal junction به عنوان تهی روده (Jejunum) امتداد می یابد. دوازدهه به شكل G یا C می باشد كه قسمت مقعر آن به سمت چپ  و بالا می باشد و سرلوزالمعده در این تقعر قرار می گیرد. دوازدهه از چهار قسمت تشكیل شده است. قطر داخلی دوازدهه حدود 5/2 سانتی متر می باشد. بنابراین جهت نشان دادن موقعیت سطحی آن از دو خط موازی با فاصله 5/2 سانتی متر استفاده كنید.

قسمت اول یا بالایی (Superior part): جهت تعیین مسیر سطحی این قسمت دو خط موازی به فاصله 5/2 سانتی متر از هم طوری بكشید كه نقاط زیر را به هم وصل كند:

الف) 2/1 سانتی متر سمت راست خط وسط روی سطح Transpyloric در سطح(L1).

ب) 5 سانتی متر در بالا و راست نقطه الف.

سطح بالایی این قسمت سوراخ چادرینه ای (Epiploic foramen of Winslow) را نشان می دهد كه از نظر جراحی های كیسه صفرا و كبد اهمیت دارد (دو سانتی متر اول سطح بالایی).

قسمت دوم یا پایین رونده (Descending part): چنانچه دو خط موازی با فاصله 5/2 سانتی متر از هم از انتهای قسمت اول به طول 5/7 سانتی متر به سمت پایین بكشید به طوری كه تحدب كمی به سمت راست داشته باشد و كنار راست آن به سحطح طرفی راست (Right lateral plane) مماس باشد، مسیر قسمت دوم را نشان می دهد. انتهای قسمت دوم در سطح  Subcostal هم سطح مهره (L3)  قرار می گیرد.

قسمت سوم یا افقی (Horizontal part): دو خط موازی از انتهای قسمت دوم به طول 10 سانتی متر به طور افقی به سمت چپ و كمی بالا بكشید. كنار پایینی این قسمت كمی زیر سطح (L3)`Subcostal می باشد.

قسمت چهارم یا بالا رونده (Ascending part): دو خط موازی به فاصله 5/2 سانتی متر از هم و به طول 5/2 سانتی متر از انتهای قسمت سوم به طور مایل به 5/2 سانتی متری طرف چپ خط وسط و در حدود یك سانتی متر زیر سطح Transpyloric در سطح مهره L2 وصل كنید. نقطه اخیر محل تلاقی و اتصال دوازدهه به تهی روده می باشد (Duodenojejunal junction) كه توسط رباط یا عضله آویزان كننده ای(Suspensory  ligament  or  muscle  of Trietz) به ستون راست دیافراگم متصل می شود. این نقطه از نظر بالینی اهمیت دارد زیرا چنانچه خونریزی بالاتر از نقطه بالایی در دستگاه گوارش باشد(Upper gastrointestinal tract)، خون در مدفوع حالت تیره یا قیر مانند دارد. ولی اگر خونریزی پایین تر از نقطه مذكور باشد(Lower gastrointestinal tract) خون مدفوع روشن می باشد. دوازدهه در حالت عادی لمس نمی شود.

 

تهی روده (Jejunum)

دوپنجم اول روده كوچك می باشد كه بیشتر در نواحی نافی  (Umbilical)و كمری چپ (Left lumbar) قرار می گیرد و قوسهای آن بیشتر حالت عرضی دارند.

 

روده دراز (Ileum)

سه پنجم انتهایی روده كوچك می باشد و قوسهای آن بیشتر حالت عمودی دارد و در نواحی               زیرمعده ای(Hypogastric) و لگنی (Pelvic) قرار می گیرد. به طور كلی روده كوچك بجز دوازدهه وضعیت ثابتی ندارد و معمولاً لمس نمی شود. ولی در بعضی بیماری ها مثل حصبه، سل و غیره گره های لنفاوی روده كوچك آن قدر بزرگ می شوند كه از جدار جلویی شكم نیز لمس می شوند.

ریشه روده بند (Root of mesentery): از اتصال دوازدهه به تهی روده (Duodenojejunal Junction) تا دریچه Ileocecal امتداد دارد. جهت تعیین موقعیت سطحی آن نقاط زیر را به هم متصل كنید:

الف) 5/2 سانتی متر از سمت چپ خط وسط و یک سانتی متر زیر سطح Transpyloric در سطح L2.

ب) درمحل تلاقی سطوح Transtubercular و Right lateral كه در سطح مهره L5 یا مفصل Sacroiliac راست قرار دارد.

این خط حدود 15 سانتی متر طول دارد و امتداد آن به سمت پایین به خار جلویی بالایی خاصره (ASIS)   می رسد.

 

روده بزرگ (Large intestine)

به طول 5/1 متر می باشد که از دریچه ایلئوسكال تا مقعد امتداد دارد و قسمت های روده كور، زایده كرمی شكل، كولون های بالا رونده، عرضی ، پایین رونده و سیگموئید در داخل شكم قرار دارند.

دریچه ایلئوسكال (Ileocecal valve): محل ورود روده كوچك به روده بزرگ می باشد كه در محل تلاقی سطحIntertubercular و خط عمودی طرفی (Lateral vertical plane) در طرف راست قرار می گیرد. همچنین اگر ناف را به ASIS طرف راست وصل كنید 2-1 سانتی متر بالا و خارج تر از محل برخورد یک سوم پایینی (خارجی) با دوسوم بالایی (داخلی) این خط نشان دهنده دریچه مذكور می باشد.

روده كور (Caecum): در ناحیه خاصره ای راست (Right iliac region) قرار می گیرد. این قسمت 6 سانتی متر طول و 5/7 سانتی متر عرض دارد. محور آن به طرف پایین و داخل انحراف دارد. با اتصال نقاط زیر مثلثی بدست می آید كه روده كور درون این مثلث قرار می گیرد:

الف) سطح طرفی راست (Right lateral plane).

ب) سطح Intertubercular.

پ) نیمه خارج رباط مغبنی (Inguinal ligament).

به طور كلی روده كور هم سطح مهره L5 و مهره S1 قرار می گیرد. معمولاً مقداری گاز در آن جمع می شود و می توان با دق كردن(Percussion) روی جدار جلویی شكم در ناحیه خاصره ای راست، جایگاه و وضعیت آن را با حدودی مشخص كرد.

زایده كرمی شكل (Vermiform appendix): لوله ای به طول 20-2 سانتی متر (متوسط 9 سانتی متر) می باشد كه راس آن در وضعیت های مختلف نسبت به Caecum و ایلئوم قرار می گیرد ولی سوراخ آن تقریبا در همه افراد ثابت است و حدود دو سانتی متر پایین تر از سوراخ دریچه ایلیوسكال می باشد. نشانگر سطحی آن نقطه اتصال یك سوم خارجی (یایینی) و دو سوم داخلی (بالایی) خطی است كه ناف و خار جلویی بالایی خاصره (ASIS) را به  هم متصل می كند و به عنوان Mc Burney’s point مشهور می باشد. در این نقطه حداكثر حساسیت غیر طبیعی را نسبت به فشار یا لمس در التهاب حاد آن (Appendicitis) دارا می باشد. البته درد در ناحیه ناف شروع شده و سپس در نقطه Mc Burney متمركز می شود.

در موقع جراحی از برش معمول Mc Burney’s incision استفاده می شود كه این برش عمود بر خطی در نقطه Mc Burney می باشد است كه ناف را به (ASIS)  وصل می كند.

كولون بالا رونده (Ascending colon): در ناحیه كمری راست (Right lateral) قرار دارد. حدود 5 سانتی متر قطر و 15 سانتی متر طول دارد. چنانچه با اتصال خطوط زیر مستطیلی بكشید مسیر كولون بالا رونده را مشخص می نماید:

الف) خط عمودی طرف راست (Right lateral line).

ب) خط Anterior axillary.

پ) خط Intertubercular در سطح مهرهL5.

ت) خطی عرضی در فاصله بین سطوح Transpyloric و Subcostal در سطح مهره L2.

نقطه (ب) انتهای روده كور و نقطه (ت) خم راست كولون (Hepatic colic flexure) می باشد. ممكن است با دق كردن بتوان حدود آن را روی جدار شكم مشخص كرد.

كولون عرضی (Transverse colon): به قطر 5 سانتی متر و طول 50 سانتی متر می باشد كه در نواحی كمری راست (Right lumbar) نافی (Umbilical) و زیر غضروفی چپ (Left hypochondriac) قرار می گیرد ولی در افراد مختلف در وضعیت های مختلف متغیر است و حتی تا ناحیه شرمگاهی (Hypogastric) نیز كشیده می شود. جهت تعیین مسیر سطحی آن دو خط موازی با هم و به فاصله 5 سانتی متر از هم بكشید، به طوری كه خط پایین متصل كننده نقاط زیر باشد:

الف) نقطه میانی بین سطوح Transpyloric و  Subcostalدر سمت راست خط عمودی طرفی راست (Right lateral vertical line) كه در سطح مهره L2 و غضروف دنده نهم  راست قرار می گیرد.

ب) ناف (Umbilicus) كه در سطح بین مهره های L4 و L3 است.

پ) كمی بالا و خارج محل تقاطع سطوح طرفی چپ (Left lateral plane) و Transpyloric كه در سطح مهره L1 و غضروف دنده ای هشتم قرار می گیرد.

نقطه پ محل خم چپ كولون (Splenic colic flexure) می باشد. چنانچه نقطه الف و پ را مستقیما به هم متصل نمایید مسیر اتصال مزوکولون عرضی (Transverse mesocolon) به جدار پشتی شكم مشخص    می گردد. قسمتی از كولون عرضی ممكن است از جدار جلوئی شكم قابل لمس باشد.

كولون پایین رونده (Descending colon): حدود 25 سانتی متر طول و 5/2  5سانتی متر  قطر دارد     و در نواحی زیر غضروفی، كمری و خاصره ای چپ قرار می گیرد. جهت تعیین مسیر سطحی آن دو خط موازی  و به فاصله 5/2 سانتی متر از هم بكشید، به طوری كه خط داخلی آن همان سطح خارجی چپ (Left lateral plane) باشد:

الف) كمی بالا و خارج محل تقاطع سطوح طرفی چپ (Left lateral) و Transpyloric.

ب) نقطه میانی ناحیه كشاله ران (Midinguinal point).

در صورتیكه عضلات جدار جلویی شكم شل باشد می توان آن را از سطح شكم لمس كرد.

كولون سیگموئید (Sigmoid or pelvic colon): طولی حدود 40 سانتی متر دارد ولی در بعضی افراد   و نژادها خصوصاً شرقی ها (مثل ایرانی ها) ممكن است تا 90 سانتی متر هم برسد. موقعیت آن نسبت به طول   و درجه اتساع آن، پر بودن مثانه و راست روده متغیر است ولی به طور كلی موقعیت سطحی اتصال آن به جدار شكم و لگن (Sigmoid mesocolon) با اتصال نقاط زیر بدست می آید:

الف) فاصله بین ASIS و Symphysis pubis یا Midinguinal point در سمت چپ.

ب) درمحل اتصال یك سوم بالایی و میانی خطی كه یک سانتی متر زیر و سمت چپ ناف را به نقطه Midinguinal چپ وصل نماید كه در حدود 4 سانتی متری خط وسط روی سطح Intertubercular یا Sacral promontory قرار می گیرد.

پ) حدود 3-2 سانتی متر زیر سطح Interspinous درخط وسط (خط اتصال ASIS دو طرف راست و چپ) كه در سطح مهره S3 قرار می گیرد.

نقطه (پ) محل شروع راست روده می باشد كه در پشت در شروع شكاف تولدی (Natal cleft) می باشد. كولون سیگوئید معمولاً به صورت  یك لوله سفت باریك در ربع پایینی و چپ شكم قابل لمس می باشد.

به طوركلی بعضی مواقع قسمتی از كولون (خصوصاً پایین رونده وسیگموئید) وقتی پر باشد به راحتی قابل لمس می باشد كه این ها را نباید با تومور شكم اشتباه گرفت.

 

كلیه ها (Kidneys)

دو عضو لوبیائی شكل به اندازه 12*6*3 سانتی متر طول و عرض و ضخامت دارد و در نواحی كمری و زیر غضروفی طرف مربوط به خودشان قرار می گیرند. كلیه چپ حدود 25/1 سانتی متر (نیم اینچ) بالاتر از كلیه راست قرار می گیرد. كلیه ها در جدار پشتی شكم به طور مایل قرار گرفته است. به طوری كه سطح جلویی    آن ها، سطح جلویی خارجی و سطح پشتی و  پشتی داخلی است. قطب های بالایی آنها به خط وسط و به یكدیگر از قطب های پایینی نزدیك تر می باشند. كنار خارجی كلیه محدب و كنار داخلی در ناحیه ناف مقعر می باشند. موقعیت سطحی كلیه ها را در دو سطح جلویی و پشتی شكم می توان مشخص نمود.

موقعیت كلیه در سطح جلویی شكم: با اتصال نقاط زیر با خط منحنی به طوری كه تقعر آن به سمت داخل باشد كنار داخلی كلیه بدست می آید. سپس در هر نقطه به فاصله 5/4 سانتی متر از خط بدست آمده خط منحنی دیگری بدست می آید كه تحدب آن به سمت خارج است و كنار خارجی كلیه ها را مشخص می نماید. به علت مایل قرار گرفتن كلیه، پهنای كلیه در سطح حدود 5/1 سانتی متر كمتر از پهنای واقعی آن می باشد.

الف) قطب بالایی كلیه ها: در فاصله بین سطوح Transpyloric و Xiphisternal سطحی عرضی بكشید. این قطب